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O型血可以输注A型血小板吗?

作者:admin 人气: 发布时间:2017-02-07
摘要:血小板有血型区分吗?是否可以异型输注?输注ABO同型的血小板就安全了吗?看蜡笔小新老师怎么解答! 作者 | 广州市妇女儿童医院 儿科蜡笔小新 来源 | 医学界儿科频道 对于不相合的

  血小板有血型区分吗?是否可以异型输注?输注ABO同型的血小板就安全了吗?看蜡笔小新老师怎么解答!

  作者| 广州市妇女儿童医院 儿科蜡笔小新

  来源 | 医学界儿科频道

  对于不相合的红细胞输注,人们肯定不能容忍;而对于不相合的血小板输注,人们确认为是常规。之所以人们认为血小板可以输注异型的,是因为很多人甚至是医生都认为,血型主要是指红细胞血型,而血小板是没有血型区分的。那么,血小板可以输注异型的吗?

  一

一个真实的临床场景

  我们先来看一个真实的临床场景:

  A医生:患儿血小板低下,需要输注血小板,但是血库没有患儿所需的同型血小板(O型Rh阳性)。

  B医生:A型Rh阳性的血小板需要吗?我们科有多余的A型Rh阳性血小板,需要异型的可以联系喔。

  C医生:其实,血小板其实不分血型!异型血小板可以输注,在救急的时候可以用喔,在血液科偶尔救急的时候也会这么做。

  D医生:血小板本身是没有血型之分,只是机采血小板时混有部分血浆,所以就算血型不合,按照交叉配血原则也是次侧不合,而主侧是没事的。比如,A型的血小板里面含有少量血浆,从而带有小部分的抗B抗体,若是输入B型的人身上,只是使得小部分B型红细胞破裂溶血。因此,可以异型输血。当然,最好还是同型输血好了。

  E医生:那血液中心为何一般推荐还是输注同型血,不建议输注异型血?举个反例,有个病叫新生儿同族免疫性血小板减少症,就是由于免疫系统对血小板的异常攻击引起的血小板减少。换句话说,血小板与红细胞一样有不同的抗原,血小板上的抗原是免疫紊乱时受到免疫系统攻击的靶点。

  那么,上述到底血小板是否可以输注异型的?哪个医生的说法比较靠谱呢?本着科学的学习态度,笔者经过查询相关资料及文献,对上述各个观点进行讨论。

  大家都知道,输注红细胞必须要符合同型输血的原则,但是对于血小板是否可以异型输血很多医生并不是十分明确,甚至认为血小板没有血型,异型输血小板没有影响。事实上,救急的时候,临床上也经常输注异型血小板,但注意这只是救急用的。为什么呢?我们先卖个关子。

  之所以很多医生都认为输注异型血小板没有问题,是因为人们认为血型是指红细胞血型。那么,白细胞和血小板没有血型吗?这个问题显然是否定的,就如E医生提的反例,如果血小板上没有相应的抗原,就不会在免疫紊乱的时候受到攻击,所以血小板表面是有抗原的。这是用临床实例来反驳血小板没有血型的观点,是很聪明的做法。但是我们并不满足于这样的回答,需要刨根究底,打破砂锅问到底,这是笔者的思维习惯。

  二

什么是血型?

  首先,必须回答的一个问题是:血型是什么?根据最新版生理学定义,血型是指血液成分(包括红细胞、白细胞和血小板)表面的抗原类型,血型是血液成分的遗传学标志。注意,此处的血型指出,红细胞、血小板和白细胞上的表面抗原都跟血型有关系,而不只是红细胞的表面抗原。

  当然,我们通常所说的血型是指红细胞膜上的特异性抗原,而且红细胞血型也是和临床关系最为密切的,也就是我们通常说的ABO血型和Rh血型系统。但这并不意味着,血型等于红细胞血型,事实上白细胞和血小板同样有血型。

  三

血型的“既往史”

  按照笔者的思维习惯,凡是要刨根究底考究一个问题的根源,就要扒一扒它的发现史:

  1900年,Landsteiner发现红细胞的ABO血型;

  1940年,兰德斯坦纳等在动物实验时发现,猴和多数人体内的红细胞存在Rh血型;

  1959年,Van Loghem发现血小板的Zwa血型;

  1960年,Lalezari发现白细胞的HNA血型;

  1965年,Bassuat发现HLA;

  1990年被国际输血协会确认的血小板特异性抗原有5个系统共10种抗原,正式命名为HPA-1~HPA-5。

  2003年国际输血协会(ISBT)和国际血栓和止血协会(ISTH)建立的血小板命名委员会(The Platelet Nomenclature Committee,PNC) 。

  四

血小板血型

  从血型的“八卦史”我们可以看到,白细胞与血小板也一样有血型。事实上,血小板表面也有许多血型抗原,主要分为两大类:血小板非特异性抗原和血小板特异性抗原。血小板表面存在与其他细胞或组织共有的抗原 。又称血小板非特异性抗原或血小板共有抗原。包括主要组织相容性抗原(HLA)和红细胞血型系统相关抗原 。而血小板表面特有的抗原成为血小板特异性抗原。

  

  事实上,由于血小板血型命名一直都比较混乱,直到2003年国际输血协会(ISBT)和国际血栓和止血协会(ISTH)建立的血小板命名委员会(The Platelet Nomenclature Committee,PNC)。

  

  五

血小板血型的临床意义

  在文章一开始,我们提到几个医生的对话,在对话中聪明的E医生举了个例子便可轻松反驳“血小板没有血型”的观点。事实上,医学浩瀚如海,知识永远学不完,这种举一反三,学会用已知的知识推测未知知识的能力是难能可贵的,值得赞赏和学习。E医生提到,有个病叫新生儿同族免疫性血小板减少症,就是由于免疫系统对血小板的异常攻击引起的血小板减少。换句话说,血小板与白细胞一样有不同的抗原,血小板上的抗原是免疫紊乱时受到免疫系统攻击的靶点。

  新生儿同族免疫性血小板减少症只是免疫性血小板减少的一种,另外两种更常见的免疫性血小板减少症还包括自身免疫性血小板减少症(AITP)和药物诱导免疫性血小板减少症 (DIIT)。对于年轻医生来说,这三个免疫性血小板减少的疾病,病名貌似比较陌生。事实上,AITP比自身免疫性溶血性贫血(AIHA)更常见,分3类:ITP、再次ITP及急性病毒感染后血小板减少症,统称AITP。而ITP这个病内科学血液系统的重点疾病,大家当然也会比较熟悉。血小板抗体和血小板减少症之间的关系:

  

  六

血小板可以异型输血吗?

  从上面的叙述来看,我们知道血小板是有血型的,那么为何临床上还偶有医生会选择输注异型血小板呢?这种做法对吗?

  笔者回答问题的习惯是,用另一个问题来回答现有的问题,逆向思维推导,最终逼向正确答案。要回答到底“血小板可以异型输血吗?” 这个问题,我们首先要回答一个问题:为何临床上偶有血小板输注无效的事件发生?有文献报道,约有20~50%白血病患者,80%再障患者在长期输注血小板后,发生血小板输注无效症(PTR)。国内文献曾报道,血小板输注无效达到30%-70%不等。我国对于红细胞的输注规程已经建立起来,并已完善,即要求进行正反定型和Rh血型的检测。然而,目前对于血小板的输注仍然没有统一的标准和规范。

  通常,临床意义上的血小板输注无效 是指连续两次输注血小板或者在两周内三次输注血小板都没有达到预期结果:血小板数量不增加,且临床症状也无改善。经过查阅文献发现,血小板输注无效的原因主要包括两个方面:

非免疫性:脾肿大、脾切除、骨髓移植、DIC、静注两性霉素B、抗菌素、出血、发热等。同时与输注的血小板寿命也有关。

免疫性:包括HLA抗体、血小板特异性自身抗体、同种抗体、ABO抗体、免疫性复合物等。

  也就是说,血小板输注无效的原因除了和疾病本身相关,如与疾病相关的抗生素使用、发热、肝脾大及骨髓移植等非免疫性原因外,免疫性原因占有很重要的地位。Doughty等报道,21%的血小板输注无效与免疫性原因相关;血小板抗体存在于25%的血小板输注无效的患者中。换句话说,血小板表面抗原(即血小板血型)是导致血小板输注无效的重要病因。

  ABO血型系统中,抗A、抗B可以缩短血小板寿命,有时也是引起血小板输注无效的原因。譬如,输注血小板后,对血小板输注无效的忽视,对出血原因的误判,甚至可能导致严重的后果。

  血小板输注无效症不但使患者浪费了大量的输血费用,并且拖延了病程,很多时候还导致患者体内产生了血小板抗体,为后期血小板输注制造了很大的麻烦。国内,医生为了挽救患者的生命,往往会继续给患者输注血小板,以期情况有所改善,但往往结果依然是患者的血小板没有得到有效的改善,又进一步浪费了大量钱财,更是错过了最佳治疗时机甚至导致严重后果。

  七

应该拒绝ABO异型输血吗?

  我们知道,血小板寿命短,仅为5天。而临床上,经常需要紧急使用血小板,而且血小板制品匮乏,难以随时获得同型血小板。因此,ABO不合的血小板输注有时候是在所难免的。若一味坚持同型输注原则,反而可能延误治疗时机,甚至导致患者死亡。当一时无法获得同型血小板时,只要本着两害相权取其轻的原则,在潜在风险与止血紧迫性之间进行权衡,不难做出正确的选择。

  八

输注ABO同型的血小板就安全了吗?

  已有大量的临床随机试验表明,血小板ABO血型相容性与输注效果关系密切,ABO同型输注疗效最好,ABO次要不相容次之,然后是ABO主要不相容。与ABO不同型输注相比,ABO同型组的(血小板计数纠正增加指数)CCI和回收率明显升高。据报道,15%-20%接受非同型多次血小板输注的白血病?会有严重的出血,而相似患者接受ABO同型血小板输注仅5%发生出血。通常,ABO非同型血小板输注后将导致受血者的CCI降低23%-41%,且该不良反应将随着输注ABO不同型血小板的次数增加而产生叠加效应。这也是我国要求按照血小板ABO同型输注的理论依据。

  我们前文提到,血小板输注无效症的病因中,免疫性原因占有很重要的地位。免疫性病因中包括HLA抗体、ABO抗体、免疫性复合物等等。有研究表明,血小板输注无效症主要与HLA-1抗体相关,占50%-80%,其次为HLA-2b、HPA-15及anti-Naks,只有极少数为ABO抗体!因此,严格来说,只输注ABO同型是远远不够的。

  九

总结:过犹不及,首选同型配血,却不可因噎废食!

  总之,通过本文的学习,我们知道:不仅红细胞有血型,血小板也同样有血型,血小板输注应尽量依据同型输血的原则。血小板异型输血会增加血小板输注无效症的发生风险,且异型输注次数越多,病情越严重。同时,我们也提到,由于血小板寿命短,血小板制剂短缺,且考虑到临床上需要输血的紧迫性,有时候输注异型血也难以避免,不能因噎废食而延误治疗,应两害相权取其轻。

  那么,到底血小板输注怎样配型才是最安全的呢?血小板保质期极短,血小板制品匮乏,异型输血小板有时候难以避免,应该怎样做才能对患者最有利呢?欲知详情,请听下回分解。

  

  参考文献

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  特别说明及致谢

  文初提及的那个临床讨论情景,来源于广州妇儿中心某医生微信群的讨论,在此特别感谢其中参与讨论的梁医生、任医生、范医生、毛医生、王医生等。

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